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静雅心理咨询中心的博客

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“话疗”的副作用  

2017-05-28 00:41:17|  分类: 心理治疗 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【“话疗”的副作用】

心理治疗常被视为一线治疗,原因在于患者和治疗师都认为,相比于包括药物治疗在内的其他治疗方式,心理治疗是无害的。目前,针对心理治疗副作用的研究很有限,这一事实似乎也印证了上述观点。然而,同样有证据显示,与其他所有治疗手段一样,心理治疗也可能造成经常性的或严重的消极后果。

我们为什么对心理治疗副作用(side effects)的觉察较为有限?针对相关课题的研究为何不足?有多个原因可以解释:

1、作为治疗的“制造者”,心理治疗师需要对治疗的所有负面效应负责,进而导致其出现针对正面效应的知觉偏倚。

2、在聚焦于症状的同时,心理治疗也关注患者的社会行为,因此心理治疗潜在副作用的谱系较药物治疗更为宽泛。

3、就连什么样的事件可被称为“负性”,我们的意见也尚不一致。比如在评价一份针对心理治疗副作用的研究稿件时,一位阅稿者写道:“离婚既可以是消极的,也可能是积极的;治疗过程中的哭泣可反映出某种痛苦体验,但同时也可能是积极的、具有治疗意义的事件。”

4、副作用与治疗失败和疾病恶化之间缺乏明确的鉴别界线。

5、目前还没有被广泛接受的评估心理治疗副作用的工具,也没有如何规划科学研究或在随机对照研究中监测心理治疗副作用的准则。

心理治疗副作用的定义和评估

事实上,我们的确有一些评估心理治疗负面效应的工具,只是使用并不广泛。这些工具包括Vanderbilt负性指征量表(Vanderbilt Negative Indicator Scale),负性效应问卷(Inventory of Negative Effects)、心理治疗有害事件及不良治疗反应检查表(Unwanted Events and Adverse Treatment Reaction Checklist for Psychotherapy)及治疗体验问卷(Experience of Therapy Questionnaire)等。

我们从针对药物治疗副作用的评估中得知,副作用、闲杂事件(unwanted events)、不良治疗反应(Adverse treatment reactions)、治疗失败(treatment failure)、不当治疗效应(malpractice effects)、副作用属性(side effect profile)及禁忌症之间必须得到明确的区分。

副作用必须首先与闲杂事件相鉴别,后者与治疗过程平行出现,或发生于治疗过程中,对患者及其所处环境造成负担,而与它们是否不可避免或为实现治疗目标所必需无关。外科手术中的恐惧或心理治疗中的哭泣或许是不可避免的,甚至是必需的,但如果有新的治疗手段可以避免患者的上述负担,那么从伦理角度来看,继续使用旧的治疗手段即不再合理。UE-ATR检查表为我们提供了寻找这些不必要事件的线索。


不良治疗反应均为治疗所导致的闲杂事件。定义要求这些我们所不想要的事件与正在进行的治疗之间存在明确因果关系。在很多个案中,我们不可能最终确定导致闲杂事件的原因究竟是什么。鉴于此种情况,我们应针对可能性的大小进行评定,例如与治疗不相关、很可能不相关、可能相关、很可能相关及明确相关。

副作用为正确治疗所导致的不良反应,而不当治疗效应则为不合理治疗的后果。因此,我们必须对治疗质量进行评估。好治疗所导致的是副作用,而坏治疗所造成的则为不当治疗效应,治疗质量是区分副作用的先决条件。

采用某种特定治疗时常规出现的副作用即构成了该种治疗的副作用属性。医生在制定治疗方案时必须将此类副作用纳入考虑,同时应在治疗前就治疗的副作用属性告知患者。禁忌症则是治疗特定类型患者时必须预料到的严重不良反应,这也使得这些患者不能采用该治疗方式。

最后,副作用对临床的影响必须得到评估。我们应基于副作用的强度、持续时间及患者的损害程度对副作用的严重程度进行评定,如轻,无不良后果;中,造成精神痛苦;重,需要应对措施;非常严重,造成持续存在的消极后果;极其严重,需要住院治疗;或威胁生命。自杀或应被归为“极其严重”,下岗为“非常严重”,焦虑水平升高为“重”,与配偶进行痛苦的讨论为“中”,治疗过程中的哭泣为“轻”。

心理治疗副作用方面的经验性数据

目前,我们尚不能给出关于不同心理治疗副作用发生率及类型的精确数据。搜索1954年至今的PsycINFO和PubMed,标题中含有关键词“psychotherapy”+“side effects”(Psyc-Info:12, PubMed:9)、+“negative effects”(PsycInfo:9,PubMed:4)、+“adverse events”(PsycInfo:2, PubMed:3)的研究非常有限。检索探讨心理干预治疗精神或行为障碍的随机对照研究时,我们共找到了132项符合要求的研究,其中仅有21%对心理治疗副作用进行了某种形式的监测,仅有3%在介绍样本收集方法的同时对不良反应进行了描述。

Scheeringa等所开展的研究正是这些研究的范例。该研究针对3-6岁儿童探讨了聚焦于创伤的认知行为治疗(CBT)针对创伤后应激障碍(PTSD)的疗效。研究中所使用的副作用评估工具为不良事件检查表,该工具包含8个是非题,内容涵盖自杀、杀人、严重残疾、幻觉、任何现存症状的恶化、任何新症状的出现、暴露于新的家庭暴力及其他。研究者报告称,干预组出现了4种可能的不良事件,涉及40名受试者,而等待名单对照组则无相关信息。负性事件包括先前既已存在的、恐惧黑暗这一症状的加重、遗尿及大便失禁等。与这些儿童的母亲进行晤谈并不能确定上述症状与治疗之间的相关性。

另一个例证则是Piacentini等所开展的研究。该项研究所针对的是行为疗法在Tourette's综合征患儿中的应用,共有61名患儿接受了行为干预,另外65名患儿则被分入支持性治疗组。研究者在每次治疗中对不良事件进行了监测,治疗师询问了有关近期健康状况、行为改变、于躯体/精神科医疗机构就诊的情况、对伴随药物治疗的需求、当前治疗药的改变及住院情况。他们同时为受试方提供了自行报告其他任何问题的机会,而肯定的回复也增进了研究者对副作用的出现、严重程度及转归的进一步了解。

10周之内,受试者共报告了200起不良事件,其中193起被评定为轻或中,7起为严重,包括3例骨损伤(broken bones),1例脑震荡,1例颈部疼痛,1例颈部受伤及1例恶心呕吐。没有被认为与治疗相关的严重事件。

在一项治疗童年期虐待相关PTSD的随机对照研究中,受试者被分为3组:33人接受了情感及人际调节技能训练(STAIR)+暴露疗法,38人接受了STAIR+支持性治疗,另外33人接受了支持性+暴露治疗。研究者在“副作用”这一标题下报告称,最后一组受试者脱落或症状恶化的百分比显著较高。

Rosen等开展了一项随机对照研究,以确定一种基于金钱管理的疗法针对物质滥用及依赖的疗效。出乎研究者意料的是,与对照相比,干预组受试者在随访期内成为代理收款人或监管人的比例更高(10/47 vs. 2/43)。这是潜在闲杂事件涉及范围宽泛的例证。

为数不多的对照研究记载了评估心理治疗副作用的困难之处。尤其值得指出的是,区分与治疗相关的副作用及其他负性事件颇有难度。据我们所知,目前尚无详尽区分闲杂事件、不良治疗反应、不当治疗反应、治疗失败及副作用的研究。我们同样需要考虑的是,心理治疗有很多种,针对一种方法的结果不能被推广至其他领域。

心理治疗的副作用中,获得特殊关注的并不多。Sijbrandij等开展的一项对照研究中,曾经历心理创伤的受试者接受了情绪减压、教育减压或无减压干预。结果显示,三种干预措施在总体转归方面并无差异。然而,基线时高唤起的受试者在情绪减压6周后的PTSD症状显著多于对照。该结果已被其他研究所验证。产生虚假记忆是特定副作用的另一个例子。人们已经知道,心理治疗可能导致个体在主观上相信某种未曾发生过的“记忆”,如性虐待。这一副作用的发生频率并不清楚,但必然足以将虚假记忆综合征基金会(FMSF)的存在合理化。

患者及治疗师调查为另一种评估心理治疗副作用的方法。在一项纳入了1504名患者的调查中,通过使用一种专门开发的含有61个条目的问卷,Leitner等研究者发现,不同治疗模式在患者负担方面存在显著差异:在接受CBT治疗的患者中,报告存在“治疗所致负担”者占19.7%,系统心理治疗为20.4%,人本主义心理治疗为64.8%,而精神动力学心理治疗则高达94.1%。这些负担包括:患者在治疗过程中感到难以承受(overwhelmed),害怕治疗师,以及害怕污名化。

L?ohr及Schmidtke则提供了针对治疗师调查的范例。他们通过邮件联系了418名CBT治疗师,其中232人填写了问卷。据治疗师估计,平均有8%的患者在心理治疗后离开了配偶,其中94%被认为与心理干预无关。

综上所述,目前逐渐形成的共识是:在接受心理治疗的患者中,有5-20%可能出现我们所不想要的事件,包括治疗失败、症状恶化、出现新症状、自杀、职业问题或污名化、社交网络的变化或关系压力、治疗依赖或自我效能感的受损;发生率随患者特质(暗示性强)、诊断(人格障碍)、患者期望(社会获益)、疾病严重度(严重抑郁)、治疗师特质(苛刻)或特殊治疗技术(暴露治疗,自我表露)的不同而存在差异。

结论

尽管缺乏有力的经验性数据,我们可以得到结论:心理治疗并非没有副作用,所造成的负性后果不仅局限于症状层面,如焦虑加重;或疾病的病程,如持久的虚假记忆,家庭、职业或总体生活状况也会发生消极改变。失业或离婚等不良后果可能持续较长的时间,造成损失,并对患者及其所处环境带来损害。

鉴于从某种程度而言,治疗师或科学家是在推销“他们”的治疗,他们的可信程度与药厂相仿。他们怀着良好的初衷,同时也存在利益冲突。与药物治疗相似,我们需要好的体系架构,以保卫优质的临床实践。

鉴于副作用必须与治疗不当所造成的不良事件相区分,心理治疗的依从性及质量控制至关重要。对于采用怪异治疗方式的治疗师而言,若出现不良治疗反应,他们应不得不面对举证责任倒置的状况。

鉴于心理治疗的副作用可能是多方面的,并且有时难以检测,我们需要优质、实用且接受度高的评估工具。治疗师应接受相关培训,以提高识别、评估及记录心理治疗副作用的能力,并学会如何在制定治疗方案的同时将可能出现的消极后果考虑在内。

应强制所有针对心理治疗的对照研究彻底审视闲杂事件及副作用。我们需要更为可靠的数据,以供评估心理治疗真实风险所用。

原文索引:Linden M, Schermuly-Haupt M L. Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects[J]. World Psychiatry, 2014, 13(3): 306-309. doi: 10.1002/wps.20153.
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