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静雅心理咨询中心的博客

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日志

 
 

从“吃”、掌控感、极度依赖,谈一谈进食障碍与精神分析  

2017-05-16 16:02:38|  分类: 精神分析 |  标签: |举报 |字号 订阅

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从“吃”、掌控感、极度依赖,谈一谈进食障碍与精神分析

作者:张海音
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进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍,主要包括神经性厌食(厌食症)、神经性贪食(贪食症),及神经性呕吐。

由于许多神经性呕吐的个案多接近神经症性水平,其病理程度不如厌食症和贪食症那般严重,因此本文的重点聚焦在前两种上。

就像躁狂症与抑郁症,厌食症和贪食症的病理背景也是很类似的,它们是一体两面的关系。

尽管二者本质相似,患者的心理病理程度也都很严重,但相比于贪食症来说,厌食症对生命的威胁程度要高得多。人不吃东西,身体极度消瘦,营养不良,是很可能导致死亡的。

厌食症的治疗也更困难。因此,鉴于二者的相通之处,我们可以说,如果能了解并治愈厌食症患者,贪食症的治疗也不在话下。


本文目录:

一、神经性厌食/厌食症
· 基本特征
· 认知歪曲
· 借口搪塞 VS. 躯体化防御
· 严重的生理后果
· 间歇发作的暴饮暴食

二、神经性贪食/贪食症
· 基本特征
· 与神经性厌食的关系

三、导致进食障碍的原因
· 社会影响
· 不健康的身体意象可以开始于早年
· 症状可能代表了关系紊乱

四、进食障碍与精神分析

五、对进食障碍的治疗
· 厌食症的控制
· 贪食症的控制
· 控制:移情与反移情


一、神经性厌食/厌食症

· 基本特征
多见于青少年女性;特征为故意限制饮食;目的是使体重降至明显低于正常的标准;可能采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重

厌食症绝大部分首发于青少年女性,在我整个职业生涯中,碰到的男性厌食症患者大概也就五六个。

她们为了追求极低的体重,不仅限制饮食,还会采取各种极端的方法将吃下去的东西排出体外,用手指进行抠吐,或吃泻药,甚至有人会用利尿剂。也有人会过度运动。三管齐下,体重哗哗哗往下降,直到明显低于正常标准。

· 认知歪曲
常过分担心发胖,甚至已经明显消瘦仍自认为太胖,即使医生进行解释也无效

担心发胖是很正常的心理现象,体型是很多人都忧虑的问题,但过分担心就会有问题,而且不是一般的过分担心,而是已经明显消瘦,仍自认为太胖,即使医生再三解释——“太瘦影响健康”、“你现在已经是极度营养不良”、“你已经明显低于正常体重范围了”,仍然无效。

我们将其称之为“病理性发胖”,或者“体像认知歪曲/障碍”,即对自己胖瘦程度的感知歪曲了,发生了障碍。

我曾经碰到过一个非常极端的个案,17岁的女孩子,高二年级,身高1米61,体重只有47斤,也就是23.5公斤,是我见过最最严重的个案。

我看到她走过来,就像两个细竹竿飘过来一样,是很恐怖的。几乎是皮包骨头,极度消瘦、营养不良、低蛋白血症、凝血因子减少,身体状况极差。

可能大家不知道,所有心理障碍当中最严重的既不是精神分裂症,也不是抑郁症,而是厌食症。 之所以这么说,是因为其死亡率非常高。

美国的一项针对厌食症患者的长期追踪的随访调查的研究发现,死亡率高达20%。随着身体的极度消瘦,胃、子宫都会畏缩,作为第二性征的乳房不能发育,体内水电解质紊乱、低蛋白血症、继发感染,各种并发症接踵而来。没有其她任何一种疾病有这么高的死亡率。

· 借口搪塞 VS. 躯体化防御

部分病人会用胃胀不适、食欲下降等理由,来解释自己限制饮食的行为

还有一部分人并不是怕胖,她不吃或少吃东西,是因为胃胀、不舒服、食欲下降,或者用这些来解释自己的节食行为。

我们可以从精神分析动力学的角度来理解这一点。大家可以都想一想,吃不吃东西,吃多吃少,肯定不只是我们个人的问题。比如我们晚上回到家里,父母烧了一桌很好的菜,如果不吃,就是对不起父母。有时候吃东西是为了对得起别人,给人面子,让人放心。

这里面存在潜在支配的问题,吃与不吃,谁说了算,身体来源于谁,涉及到进食主导权的竞争。意识到这一点,我们就可以理解一个人为什么用胃胀不适作为不吃饭的理由。

我们都知道,一个人如果非常瘦,仍然不吃东西,说自己怕胖才不吃,遭致的命运很可能是周围人的打压和管教——“你这么瘦了还说怕胖,你心理有障碍,心理有问题”,大家会轮流做她的工作。

所以很多厌食症的患者,在父母并不知道她们是厌食症的时候,总是拿胃不舒服作为限制饮食的借口来搪塞父母——“我胃胀,你就没办法逼我吃东西了”。

也会有一部分人,并不是因为担心别人管她而找借口,而是真的感到胃胀,即使已经很瘦了。甚至有些人已经明确诊断为厌食症,父母也知情,仍然感到胃胀不舒服。这些感受是真实的。

她们并非故意或有意,明明不胀说胃胀,而是真真实实感受到胃胀。这是一种躯体化的防御,是潜意识自然发生的,甚至已经上升到意识层面了。

· 严重的生理后果

常有营养不良、代谢和内分泌紊乱;女性可出现闭经,男性可有性功能减退,青春期前病人性器官呈幼稚型

身体极度消瘦的时候,营养不良,代谢肯定受到影响。消瘦和内在的隐藏的情绪都会影响到内分泌。

女性可出现闭经(连续三个以上的月经周期不来月经叫闭经),没有一定的脂肪、体重、营养支撑,女性是没有办法维持正常的月经的。

男性会出现性功能减退,没有性欲。就好像没进入青春期,虽然年龄早就过了,但没发育好,体验不到性欲。如果在青春期前发病,会延迟发育,性器官呈幼稚型。

如果从动力学的角度来解释的话,生理上不想长大,不想进入青春期的表现,是有更深层次的动力学原因的。

一个女性不能接受自己的身体有一定的丰满程度,排斥成熟女性的体态,可能涉及到内在的对母亲的认同问题,或者说早年跟母亲的关系问题。这是一个值得思考的问题——为什么会在青春期或青春期前出现厌食症。

· 间歇发作的暴饮暴食

有的人会出现间歇发作的暴饮暴食。就像我们讲,“触底反弹”,压抑过度很可能会带来爆发。厌食症患者可能会好几天,甚至好几个礼拜几乎不吃,接下来有一阵子哗的一下狂吃。吃下去以后又非常内疚,然后自己抠吐出来,或者吃泻药,或者用过度运动去抵消它。


二、神经性贪食/贪食症

就像抑郁症和躁狂症,神经性贪食和厌食是两种极端,要么不吃,要么乱吃。

· 基本特征

特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为;有担心发胖的恐惧心理;可采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施

偶然发作的暴饮暴食每个人都可能会有,暴食一顿不叫贪食症。贪食症的前提条件是,反复发作,不可抗拒的,强烈的摄食欲望和暴食行为。

我举一个例子,来帮助大家理解什么叫不可抗拒的摄食欲望。

我曾经碰到一个女孩子,一开始是厌食症,后来发展到贪食症(贪食症大多从厌食症发展而来,就好比一个人抑郁会转向躁狂,同一个人身上两种极端都会有)。她是个大学生,学业成绩蛮好的,还是学生会的干部,在学生活动当中非常活跃的,组织学生会的各种活动,一般的同学交往,做社会工作都没有困难。

但一旦她的贪食症发作起来,就很吓人,一发不可收拾。她暴食的是冰淇淋雪糕,不是吃一根,而是一口气吃上十来根。

有一次发作的时候,她跑到超市里面去,一下子要十盒雪糕,小盒子装的那种。到一个什么程度!钱还没付,人家十盒雪糕刚拿出来,她就吃,马上要塞进去一样,一口气要把十盒雪糕吃下去,最后点盒子买单。先吃后付费。

她说等不及先付费,拿出去,一个一个慢慢吃,等于说在柜台当中把这十盒雪糕哗一下子塞进去的,基本上已经没有享受的快感了。

因为这种吃法,她两次胃穿孔到医院去抢救。一旦摄食欲望膨胀,内心会出现一种莫名的恐慌,如果不把眼前能搜索到的,在房间里面可获得的食物都塞进去,就好像总有哪件事情没做完一样,心里慌得不行。

有这样的暴食行为,肯定也会担心发胖,吃下去这么多,当然也会采取吐的方式、泻药的方式,或者少吃一顿两顿禁食的方式,来去抵消暴食引起发胖的极端措施。

但是从最后的结果来看,贪食症和厌食症是不一样的。如果一个人不说,你从体型上是看不出来她是不是有贪食症的,因为她的体重接近于正常范围,不像厌食症,瘦的非常明显。

贪食症虽然她会吐,会吃泻药,但是毕竟那么多东西吃进去,还是有一部分的吸收,所以最后表现出来的结果是没有明显的消瘦,也不会明显的发胖,非常具有隐蔽性。

但是她们始终反反复复不断地在折腾。吃进去吐出来,进进出出,自我感觉肯定非常糟糕。糟糕到什么程度?我相信大家都深有体会,一个人如果要减肥,一直限制饮食,但突然有一天爆发,没控制好,吃进去很多,会非常懊恼——“我怎么又没有控制好”。

这会非常影响一个人的自尊,总感到自己要吃这么多东西,然后还要去折腾,要去吐啊,泻啊等等,自我感觉和自我形象会非常差。

· 与神经性厌食的关系

可与神经性厌食交替出现,两者具有相似的病理心理机制、性别和年龄分布

多数贪食症病人是神经性厌食的延续者,很多人几个月几年是厌食症,接下来就变成贪食症,主要矛盾从厌食转变为贪食。因为两者是延续的,所以它们的性别和年龄分布比较类似,也有比较相似的病理心理机制,特别是心理动力学。


三、导致进食障碍的原因

· 社会影响

一个人对自己的体型满意与否,一定程度上受社会总的环境的影响。

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(注:黄线表示历年来美国小姐冠军的体重指数变化趋势
体重指数:体重公斤数除以身高米数的平方,正常身材的体重指数范围为18-24)

我们可以看一些上图的数据,黄线是历年来美国小姐冠军的体重指数变化趋势。可以看到,在1920年左右,大概一百年前,那时候当选为美国小姐的,体重指数在21、22左右,是在正常范围内的。

但是随着时代的推移,整个社会越来越崇尚所谓的“骨感美”,要求瘦,不能有任何赘肉,要线条清晰。所以呢,到90年代末,被选成美国小姐的,体重指数已经低于正常体重的下限了。

整个社会对于体型的要求更加苛刻了,不像以往,体型稍微胖一点也没事,大家的接纳程度更高,现在却越来越挑剔。

轻体的,纤体的,各种各样的机构层出不穷,一定程度上可以满足大家对体型的高的标准的追求。因为大多数人是以积极的方式在追求体型。有志同道合的同伴,不用太过辛苦,保证营养,同时保持好的体型。但凡事都讲究一个度。

· 精神动力学的理解:不健康的身体意象可以开始于早年

如果从精神动力学的角度来理解,进食障碍的发生,不是对体型挑不挑剔的问题,是内心对自己满不满意的问题。

一个人怕胖怕到病理性的程度,肯定不是现实的原因。我们开头提到的厌食症的个案,她在50斤的时候,就是还没有瘦到47斤,虽然现实来看已经非常瘦了,但仍然感到腰部有赘肉感、油腻感。

所以,这种怕胖不是现实性的,不是真的胖瘦的问题,而是一个人对自己所有的不满意、挑剔和控制,都集中在身体和体重上。如果内心感到对自己非常不满意,很想控制但控制不住,可能会转化到身体上,体重上。

一个人的身体意象,代表了自我、自体的形成。这种形成要追溯原因,可以追溯到早年,心理成长当中最早的时期,一两岁之前,或者我们甚至可以讲,吃的问题可以追溯到口欲期。

· 症状可能代表了关系紊乱

症状、结果表面上只是一种妥协,它代表的是一种亲密关系的紊乱。这里讲的亲密关系,我们指的是,客体关系中重要的人内化到自己内心的关系,所谓“客体的表征”。

1. 对贪念的恐惧和防御

一个人在贪食和厌食中,害怕自己的贪婪。

厌食,限制饮食就是克制住自己的贪婪,通过严格的非常强制的限制食物的摄入,来确保自己无需对贪念感到罪恶。一旦意识到自己很贪婪,可能会有强烈的罪恶感,所以倒过来说,是因为要去防御因贪念而导致的罪恶感,所以严格强制的限制食物,过分节制。

另外一个极端,贪食,沉迷于贪婪的暴饮暴食当中,又每天多次通过自我诱发呕吐的方式来纠正这一状况。这个情况在贪食当中非常明显,厌食只是间歇偶尔的有暴食,但主要都是限制饮食,过度运动。但贪食症患者进食的量会非常大,天天狂吃,而且经常要去抵消。

我为什么反复强调诱发呕吐的情况在贪食当中更明显,其实还有一个象征的机制,就是无所不能否认的问题——“我再吃,吃什么,吃的再多,只要吐掉,就像没吃过,就像没发生过一样”。吃这么多也没事,是可以马上进行自我纠正的——这是一种非常原始的防御机制,否认也好,全能感也好等等。

2. 内心高度依赖,但又恐惧依赖

厌食症也好,贪食症也好,在心理成长的水平来看,内心是一个高度依赖的人,但关键又对自己的依赖感到恐惧。

有一定自我功能的人,是可以去依赖别人的,能够面对自己有依赖的需求。但厌食症和贪食症患者,过于害怕依赖,害怕到自己都体验不到自己是想要依赖别人的。潜意识里认为自己并不需要依赖什么东西。

从广义的角度来讲,一个人过分独立,什么不靠别人,其实内心可能是很依赖的;一个人过分强调不需要任何东西,其实她还是很想要的。

为什么厌食症和贪食症的个体会出现内心高度依赖,但又不允许自己依赖,对自己的依赖感到恐惧的状况呢?

因为对她们来说,依赖就意味着像婴儿一样的软弱和无助,没有掌控感,所以她会尽其所能通过各种各样的方式,营造出来一个情感上自给自足的感觉,拒绝所有来自他人的帮助和理解。

3. 偶尔会允许自己形成高度依赖的关系,但又会因恐惧而脱身

但她们又会不时地在现实当中允许自己形成高度依赖的关系。可以看到,不管是厌食症还是贪食症,她们与父母的关系都是紧密纠缠的,或者其中的一个。比如说跟妈妈,她们的母亲是像照料婴儿一样去关注她们的。不吃要让她吃,吃多了要让她少吃。

纠缠程度非常明显,家庭里面的阶级斗争的氛围非常重。孩子厌食的时候家里面非常紧张——“你想要丢性命了,要多吃一点,太瘦了,这是有病啊,人吃这么少肯定到最后身体要垮掉的,有危险的”,天天盯着她吃吃吃。

她本人感到胀也好,没胃口也好,怕胖也好,家里人都不管。逼着吃了以后再偷偷到厕所里面抠掉吐掉,经常就像斗智斗勇。

过一阵子,一年两年,她变成贪食症了,乱吃,一下子吃几斤东西进去,家里面也非常紧张,天天盯着她不要吃,不要乱吃,要正常的吃。这样就会形成所谓高度依赖的关系。

但孩子会感觉到怎么都逃脱不了别人对自己的控制,非常希望自己掌控,可能会突然离开,心怀恐惧从中脱身。明明是很需要别人帮的,但就会突然离开别人,不要别人管,因为一旦要与他人建立情感联结,对她来说就像一个无助的婴儿。

为何会如此恐惧依赖?肯定是在需要满足的时候没有得到回应,所以一旦再需要情感,就会想到又要再体验到没有回应、极端无助的情感体验。很可能是在早年,比如说半岁一岁之内,应该有的基本照料和回应都没有被回应到,导致她很难期待——想要的时候总是要不到,所以就不敢让自己有这个需求了。

否认所有的需要和依赖,哪怕最普通的友善,避免卷入到情感的麻烦当中。因为一旦有需要和依赖,就意味着别人可能回应不到,不能满足自己。求人最麻烦,所以不要求人,全都自己搞定。

4. 对人际关系问题浑然不觉,沉湎于自给自足的幻想

在意识层面当中,厌食症或贪食症,都察觉不了自己亲密关系当中的问题。她所有的注意力都放在吃不吃的问题上,每天会沉迷于自己的身体。对体重的关注变成了一个人生活当中的主要部分。

矛盾从表面上看是转移了,但她的注意力没有办法去面对自己人际关系当中的困难,甚至是进一步加强了自给自足的幻想。

特别是采取催吐的方式,尤其是贪食症患者,会感觉到自己可以通过这样的方式自我掌控,可以不需要别人。

但这种掌控感是一种幻想层面的掌控感,因为现实当中真实的人际关系和健康的进食行为没有了,付出了这个代价。是过度地通过食物的吃和体重的控制转移了其她的问题。

5. 通过控制身体来控制内心

厌食症患者需要控制自己的身体,来弥补生活中缺乏的控制感,和在亲密关系当中的缺失。表面上是控制体重,控制进食,其实这是控制一个人的内心。

她们小的时候都好好的,直到青春期前或者青春期,有点朦胧的个人的意识,一些独立的意见想法——对于父母的关系的关注、自己的性别、与异性的关系、自己的价值、想要的东西,开始冒出来这些想法。

这些都是她需要排斥的。怎么排斥?建立一个特殊的心理状态。这个特殊的心理状态就是每天重复的对食物、体重的控制,让自己意识不到其他的想法和意见。

这些想法可能与性有关,自身的性、父母的性,或者其她一般的性问题。

厌食、贪食会让一个人没有办法去体验到性的冲突,体重、体型不发育,第二性征就没法进一步形成。因此可以回避无法处理的性的问题。

进食障碍患者是没有性别意识的,没有到俄狄浦斯期,心理还没有成长到这一步,可能是更原始的阶段,对应一个基本的掌控感的问题,和自尊、无助感、极度依赖感的问题。

当心理年龄还停留在这个层面的时候,有许多想法发展、变化是不可接受的。很难去面对跟成长和创造性有关的内容,心理上还没有做好这个准备。


四、进食障碍与精神分析

食物“象征”母亲和她的投射,排除食物=排除有毒的侵害

婴儿刚出生,都是用投射认同的方式,向母亲表达自己的痛苦,希望母亲回应和满足自己的饥渴、难以控制的感情。比如说饿,需要被母亲理解并变得安全,实在不行有一个替代满足,用个奶嘴。母亲将其用一种更易接受的方式反馈给婴儿。我们成长过程当中都应该是被这么照料的。

但如果早年成长环境不好,就是父母自己的状态不好,心理功能有紊乱,她就很难去顺应孩子心理成长发展的需要,甚至可能倒过来利用子女储藏自己无法忍受的情感。因为父母本身有自己未解决的内心创伤的问题,成长的主题还没有完成,所以会反过来潜意识地让孩子去承受自己承受不了的东西。比如父母把自己内心未实现的愿望,不能接受自己没有实现一个愿望,放在孩子身上让孩子去实现,孩子替代性的承受了父母的责任和任务。

所以厌食症患者其实是通过排斥食物来排斥父母强加在自己身上潜意识的愿望。她想排斥的是自己的界限不要被父母侵入,想保持自己,但是因此没有这个能力,所以会过度排除一些她感到是有害的侵入。

比如说青少年逆反的时候,就不要父母管,其实明明是她自己需要的东西,只要是父母提出来的,她就一概排斥。厌食症在排除有害侵入的时候连自己需要的食物也一块排除掉了。食物是象征“母亲”和她投射过来的东西,“我不要你投射过来的这些东西”,所以就开始排斥食物了。


五、对进食障碍的治疗

· 厌食症的控制
在厌食、贪食的过程当中,特别是厌食,其实是扼杀了生活中真实活跃的一部分自体。我们的食欲应该得到满足的部分,应该享受愉快的部分,她都要把它扼杀住。

她们的自体还没有发展出来,是一个处于失效状态的自体。面对这样的个案,我们要帮助她们成长和成熟,会非常困难。

一个人非常原始,没有形成一个自我的结构,没有自体,就很难去承受体验许多分析。

这些个体在幻想中消灭了所有的需求——“我连自己的食欲都可以控制”。包括具有某些需求的自体、能够满足需要的给予喂食的母亲以及给予她生命的父母,都被消灭了。

这里是象征层面上的消灭,也就是说,我把自己的身体搞得很糟糕,其实就是对父母的攻击和拒绝。身体来源于父母,把身体搞垮,一定程度上是指向父母的。攻击身体就是攻击给予她生命的父母。

· 贪食症的控制
贪食症患者对于自己摄食欲望爆发状态的描述,往往是这样的:自己的内心非常紧张,是一种无法忍受的兴奋,只有通过进食和呕吐可以得到宽慰,整个循环完成后,会有极度的轻松和满足。

发作性的呕吐是杀死内在象征的客体的过程,所以一次循环结束后,会出现一种极端满足和放松的感觉,甚至是解脱、涅槃的感觉。

但把食物全部吐出去,并不等于客体就被排出了,还在她的内心里,所以总是不断的循环。所谓“循环不断的谋杀”,就是在潜意识里,需要一次又一次地去杀死内在的客体,表现出来,就是需要不断进食再全部呕吐排出。

虽然贪食患者在想象中希望像厌食患者那样控制自己的内在客体,但是她们的客体更加顽强,而且会意识到自己需要它们。

一旦感受到这样强烈的需要,就会想吃东西。但这其实表明,她们一定程度上是可以察觉到自己是需要客体的。

但是当一个人太过强烈的需要某个东西,就会非常怨恨自己活着的依赖性的自我,以及所依赖的客体。最好的办法就是全部吐掉。呕吐代表了对客体的仇恨和抵消,尽管在吐之前几分钟,她还在残酷贪婪地吞噬这个客体。

被攻击和杀害的不仅仅是客体本身,而是客体——特别是和父母的相互关系。这句话如何理解?在厌食症和贪食症的家庭当中,往往张力非常高,比如说一个女孩子,她厌食也好,贪食也好,她妈妈必须得天天盯着她管她。因此,妈妈也就没有办法跟爸爸建立关系,每天的生活、所有的心理互动都跟女儿捆绑在一起。妈妈备受折磨,难以忍受,导致父母没有办法像父母一样互动。

这样的个案无法顺利度过俄狄浦斯期,她们没有办法接受父母之间的关系是排斥自己的,就像婴儿总是要霸占着母亲,让爸爸没有办法近身。母女两个人是一体的,爸爸是另外一体的,妈妈不属于爸爸,是属于自己的。

所以从象征层面上讲,被攻击和杀害不仅仅是客体本身,而是客体的相互关系。

前面提到,很多厌食症会发展到贪食症,但是我们为什么说贪食症比厌食症要轻一些呢?直白地去理解,你能够去吞一样东西,比你不要一样东西,心理当中又成长了一点——至少贪食症患者还想要,还有这个需求,厌食症连需求都没有了。

即使是又感兴趣又害怕又憎恨的状态,但毕竟还是有兴趣的,所以贪食症的状态是开始走向生活,是承认又爱又恨的父母的存在的,虽然充满了矛盾,难以整合。

因此,治疗贪食症患者,会比厌食症轻松许多,至少不用整天担心再继续瘦下去,连命都没了,更不用说做心理治疗。

· 控制:移情与反移情

1. 进食障碍有共同的特定方式来控制分析师和分析情景

从移情与反移情来看,进食障碍患者控制分析师和分析情境的方式有很多共性。

比如说通过让自己的健康陷入危机的方式,让分析师不能开展工作,不能用标准设置的精神分析的方法去分析和治疗她。总是要停下来,或者通过与内科医生、营养科医生合作的方式来协同帮助处理她身体上的问题或并发症。

你不得不强制性地为她做点什么。因为没有治疗师能够接受自己的来访者,越心理治疗越瘦,瘦到气都喘不过来。

我碰到过一个个案,直接晕厥过去了,脸色发白,严重的营养不良,几乎是难以承受谈话治疗这样的方式,所以我不得不提供分析以外的各种方式来进行干预。

2. 情感隔离,难以与她们建立情感联结

也有一些个案,哪怕她的健康状况是保持稳定的,但是好像她难以跟治疗师有真正的联结,存在着一种压力——就是你再怎么说,完全无效。

如果我们接触过厌食症和贪食症,就会知道,很多厌食症和贪食症非常聪明,智商非常高,她知道你想怎么劝她,她也知道你要用很科学的道理来去劝她,但是没用,因为她比你在这方面道理懂得多。

一个人正常体重范围应该是多少,体重指数怎么算,应该摄取多少营养,如果没有多少营养会怎么样,这些所谓的健康医学知识,她比你掌握的还多,道理她都懂,不是讲道理劝她就能治疗,虽然心理治疗不一定是讲道理。

她们往往非常理智化,情感非常隔离,你很难触及到她们的情感。

我们刚才说到的成长经历当中父母的关系问题,都是我们自己从潜意识的层面当中去这么分析,但其实当事人是很难去体验这一部分的。

她们没有情感,都是在用身体的方式,吞噬的方式,非常原始的方式去消化她内心的冲突。整个人没生气,很无助。

但是,在不少厌食症,贪食症身上,都有其人格的基础,相当一部分跟自恋人格有关系。所以当我们去理解厌食症,贪食症的动力学,如果能从一些自恋型人的角度去理解,有些案例可能会比较容易一些。

3. 被患者施加压力,成为转移性客体

所有患者都会给分析师施加压力,使之成为转移性的客体,这是移情学的过程,投射认同就会发生。这种压力往往非常微妙、非常强大。

只要去接触过一个厌食症,就会感觉到,厌食症最烦的被别人控制和支配。一旦有人去管她,告诉她应该怎么吃饭,体重应该到多少。她就会身不由己地制造出来一个状况,不吃东西,少吃东西,人很瘦。

作为父母或治疗师都是有责任的,有责任让她恢复一个健康的体重。那就必然要去管她。就会陷入矛盾,你知道她不想让人支配,不想让人管,但是她身体的情况越来越糟糕,症状没有任何改善,又使得你不得不强制性地去管她。

这时候,你就要跟她设定一些体重的目标,多少时间里体重应该至少达到多少,否则的话就很难保持治疗。

而且你在感受到这种压力、矛盾,觉得焦虑的时候,不能给她呈现出来,否则很可能会导致一些灾难性的反应的发生,让关系恶化。

在移情和反移情当中,患者会用各种方式来利用“治疗”。治疗师会身不由己被她控制,她也会有掌控感,甚至可以说控制治疗师和治疗设置都成为保持她们内心世界的感觉的重要的元素。

也就是说,整个心理治疗,对厌食症的治疗过程,你会感觉到整个治疗方向你掌握不了,这个来访者自己掌控的,她太在意这样一种掌控感。

针对厌食症的治疗需要在非分析的设置下有意识地为患者提供支持,她的体重都没到,东西都没吃进去,没有办法去做很标准的分析,需要合并很多治疗的措施。

这种长期的开放性的安排会导致你必须要为她做很多事情,一定程度上满足了患者对依赖的巨大的无意识需要,但这种需要又会被持续的否认。

4. 分析的中断对患者来说非常困难

对于这样的个案,分析的中断非常困难。从平常的治疗来看,似乎你对她做不了啥,进展不明显,疗效蛮差的,她也不那么配合。

但是约好的时间,哪一次你因出差或休假要中断治疗,她会非常困难。她就像一个婴儿,感到你理所当然应该跟她连在一起,怎么可能会消失会不管她。

所以,会感到最原始的被迫害的焦虑,就像婴儿的诉求没有被回应时,就会感到周围一切都是有害的。

对她们来说,停一次治疗就好像天要塌下来一样,关键还不是意识层面上的。在意识层面上,她会说治疗中断不会有任何问题。

但真正的情况是,没有治疗她就会失去控制。因为别人管她,是她激发出来的,自己身体状况差所以别人不得不管她,好像是她在控制别人不得不管自己,如果治疗中断,对她来说就是失控。

所以,她会打算通过不允许双方有任何不好的感情来保持关系,竭力排斥不好的感觉。

5. 厌食的贪食的目的:控制内在父母,尤其是父母的关系
厌食症和贪食症的主要目的都是控制内在的父母,尤其是父母的关系。她们通过严格控制摄入什么,吃多少,来强化内心的幻想,实现幻想层面的对内在客体或者内化人际关系的创造与维持。

内在的客体,无论是父亲和母亲都会受到暴力的袭击,从精神象征层面上看,相当于“饿在孩子身上,痛在父母身上”,让自己非常饥饿,不断遭受痛苦,直到父母屈服,放弃他们的相互关系。

进食障碍是以一种非常明确的方式,结果很严重的方式,来强化控制内在世界的幻想。一个人在心里面对父母的看法是根据外部世界采集的信息建立的,当然有主观的投射、主观的态度和感受增添色彩。一个厌食症患者,她需要感受到她的内在世界是在自己的严格控制之下的。

贪食症和厌食症都有躁狂色彩的过度活动。有些厌食症其实很瘦,她还能过度活动,硬撑着参加很多的活动,学业活动,降低体重的活动,停不下来。就像我们理解躁狂一样的,躁狂不停的兴奋就是控制内心当中悲哀的感觉。

贪食症也有活动过度的现象,她们活动过度与暴饮暴食和呕吐有直接的关系。这些都对她们在心里满足自己的幻想有象征意义。

通常情况下,患者会设法摆脱头脑中的有关伴侣、尤其是性伴侣的可能性。她们很难接受父母之间有特殊的性关系,是排斥自己的。父母的关系会被一个严重的贪食症或厌食症的孩子完全摧毁。

孩子是重新融合到母亲的客体当中去的,对母亲的看法是完全融合的,但剥夺了她所有的特质和个性。不把母亲看做是有独立需求的个体来看,而是把自己所有的诉求完全跟她融合在一起——“我不好,你也不好”。

治疗师应该都非常熟悉厌食症患者,把内在的期望投射到外在的母亲和家庭上这样的一个过程。她们常常会以一种理想化的方式,谈论她们与母亲的关系,有点像共生关系,暗示只有母亲才了解她们,她们非常亲密,没有冲突。

但是如果大家去看她们家庭内部的互动——“这么瘦”,“不吃”,“吃一点”,“吃了又想吐”,——会感觉到母亲整个是哀求她的状态——“你多少也要吃一点,不要丢了性命”。对于照料者母亲来说,这样的互动关系其实是被奴役和非常恐惧的。

因此,这个母亲通常会忽略与丈夫的关系,因为没有力量做出别的选择。本身处理俄狄浦斯情结中最困难的方面就是能去认可双亲是性伴侣。厌食症的个案到不了这一步。

一个厌食症好像在花所有的时间力图保护自己的俄狄浦斯幻想,永远不去面对抑郁状态的痛苦,但我们需要处理俄狄浦斯情结,去哀伤父母有一段关系永远是排斥自己的,自己进入不了父母的某一段关系,不得不哀伤,体验到这一部分就可以顺利度过俄狄浦斯期。

进食障碍患者没有成长到这一阶段,所以她们是通过绝对的控制摄入的食物,逃避需要面对父母这样一种的关系的现实。她们似乎能将自己的内心和外部世界联系起来,让自己相信,她们的内心世界,可以逃避现实。
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