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A类人格障碍偏执型、分裂样和分裂型人格障碍  

2017-01-27 08:40:32|  分类: 精神分析 |  标签: |举报 |字号 订阅

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A类人格障碍偏执型、分裂样和分裂型人格障碍

 A类人格障碍偏执型、分裂样和分裂型人格障碍 - 静雅 - 静雅心理咨询中心的博客

A类人格障碍包括三种:偏执型(paranoid),分裂样(schizoid)和分裂型(schizotypal),在几个重要方面与戏剧型(B类)和焦虑型(C类)人格障碍不同。A型人格障碍的患者相对其他类型的患者(除了回避型)更不愿意与他人交流或者只有与亲近的人在一起时才感到放松。这些A型人格障碍的患者往往被人们认为不能很好的融入社会,也不像B类人格障碍(特别是边缘和反社会型人格障碍)那样引人注目。最后,与那些C型人格障碍者和那些对心理动力学治疗和精神分析疗法更顺从的内向患者不同,很多A类人格障碍的患者往往十分戒备并且自我封闭,而很少接受心理动力学治疗。这些因素似乎是对A型人格障碍以心理治疗文献较少的原因。

人格障碍在DSM中是基于类别和多特征分类。而后者实际上意味着有许多已定义条目的组合,也就是条目数足够就可以满足诊断标准。正如LiveSley(2001年)提到的,人格障碍的类别是以某一原型为核心:“原型类别是围绕着与之对应的典型案例进行组织的(符合该类别最好的例子)”。Skodol(2005年)随后提出了定义的临床特征,与原型的概念同源,三个A类人格障碍的原型如下:偏执型人格的多疑;分裂样人格的分离;分裂型人格的古怪。在给出这些人格障碍的治疗建议前,这类患者存在的共同问题是通情能力受损(该缺陷也见于自恋和反社会个体)。然而各个人格障碍的关键防御和互动模式都不一样。偏执型人格的外在表现最突出而分裂样人格的排斥现象明显。在分裂型人格障碍中低通情能力较为突出,尤其是洞悉他人心思方面的能力比同情心方面更为明显,而这两个方面是通情的主要成分。反社会和病态人格个体能够准确的看出别人的心思,但却很少去理解他人或对他人缺乏同情心。而分裂型人格则相反,他们无法理解他人的表情和意图:他们对他人理解力较差,但许多人总感到忧愁和对他人的麻烦感到内疚,这些特征在偏执和分裂样人格中并不多见。一般情况下,A类人格障碍患者的通情能力受损,总让其他人感到他很“古怪”:他们很难与他人攀谈或很难使用准确语言和非语言进行交流。

 

偏执型人格障碍

偏执型人格障碍可能出现于非精神病个体或伴随于精神病,如精神分裂症、双相障碍I型或II型(不论主要症状是躁狂还是抑郁症状),或妄想性精神障碍的亚型(DSM编码为297.1)。临床表现以多疑、明显的不信任和简单的误解他人想法和意图为主。当一个人接近偏执障碍谱系的精神病性一端的末端时,他就会表现有固定的妄想,如病理嫉妒或有被害信念的患者。在偏执型人格中,无论这种错误的信念是怎么形成的(如性欲亢进、嫉妒、被害和躯体等),它们可以被理解为偏执个体对心理结构中弱点和不安全感的某些重要领域的防御。这也有助于解释患者对错误信念的极端坚持,当治疗这种病态信念时会引起患者情绪上的愤怒。例如,当一个办公室工作人员感到他的同事在背后有贬低他的言论时,可能会感到自己受到了这些诽镑的(假定的)中伤。他可能会疏远他的同事,以指出他们在他背后给他造成了负面影响,但最初,他可通过“影射”,想象他们是跟他“作对”,而实际上他们并不是如此。然而,他的痛苦并非现实中的那么大,不论他是否被解雇,他都被认为是一个不好的雇员,这不仅仅因为他另类,而且因为其粗鲁和不好打交道而不受欢迎。偏执的人常为自己弱小的自尊心提供保护:想象自己是一个“很好”的人可以减少自身的痛苦,而认为别人离开他,仅仅是他的不幸。多年前,HarryStackSulliVan(1953)在“人格的偏执性转化”中描述了这样的过程:把某个人人格中以前不能容忍的部分首先分离隐藏,使之不属于自我,然而,在偏执过程中,这些方面突然变得“非自我-而像是他人的,而其他人把错误归咎于那些以前分离中保存的部分”。患者然后“开始清洗自己当前人格问题中所有现实和想象的那部分”。

 

虽然在DSM中人格障碍是基于类别分类,但是在实际应用中,一些具体的疾病往往表现出多种多样的特征,而这些特征属于一种或者多种DSM类别。因此,必须从多个维度分析人格特征。以偏执型人格为例,其可以显示分裂、强迫、反社会等等多种不同程度的特质。治疗和预后很大程度上取决于其各种特质的综合作用,这包括偏执性人格障碍本身和偏执型人格和其他人格障碍之间相互关系。

实际上,每一个可能的偏执患者都需要沿着下列两条主线索进行评估:①患者在无病和精神病间的谱系中符合哪一种病态状况?②下一个最突出的人格特质是什么(超过偏执特质)?举例来说,如果患者另外的突出特质是反社会或暴力虐待人格,治疗的依从性将会很差;如果患者另外的特质是抑郁或强迫,治疗的依从性将会很好。同样,如果患者的日常功能越好,他(或她)的偏执观念对精神生活的影响就会越小,对心理治疗的效果也会越好。

Millon(1999)概括了偏执患者心理治疗相关的临床范围。他着重讲述了四个层次:①行为,警惕和戒备伴随好争吵和易摩擦倾向;②表现,其特点是多疑,玩世不恭,和自认为永远“正确”;③内心,把人际关系投射为“非黑即白”的过于简单化思维;④生物躯体,其特点是缺乏幽默感和情绪阴沉、嫉妒和易冒犯。不论治疗师的主要定位是什么,牢记这些因素都会有用,因为治疗工作将会集中这个或那个特征,并尝试减轻其强度,以更好地适应人际关系。

 

个体心理治疗

由于对他人不信任,偏执性人格个体通常不主动暴露自己以接受精神科医生的帮助(这也是这类患者治疗研究文献较少的另一个原因)。相反,往往是患者的父母或配偶劝说他们去接受精神病学咨询。对有精神病和有危险性的严重病例,非自愿住院治疗可能是必须的。有时在家庭中会出现危险情况,因为害怕偏执患者的过激反应,不得不使用欺骗的方法让其住院,常常会说:“我们把你送到内科医生那里检查”,而事实上是将其送往精神病医院。这往往不利于心理治疗良好的开始。他们偏执的感觉到被强迫,进一步削弱了仅存的相互之间的信任。

为了消除偏执患者的顾虑,以形成融洽的治疗关系,需要应用一些在其他类型人格障碍患者中很少用到的特殊技术和方法。立即和生硬的处理患者的问题会激起患者偏执性反弹而导致情况恶化。偏执患者将抵制任何剥夺他们防御系统的企图,以支撑他们脆弱的自尊心和包裹内心深处不恰当的或者可怕的恐惧(这个规则在那些宗教信仰的狂热分子中可能是个例外,他们在早年就经过训练,把其他信仰的人视为敌人。这通常是一种偏执适应的无冲突形式,不会导致“病态心理”,或寻求治疗。)

治疗师要取得更好的效果,就要试图进入偏执患者的内心世界而不是随便相信患者的假设(他们会认为这是一种保护),而宁可同意患者的主张有一些道理,然后询问其中的细节,当被患者觉察后,再围绕这个问题讨论。发生问题的地方通常是工作场所或家里,涉及同事和上司或亲戚和熟人。治疗师要对患者诉说关于工作场所的事时给予更多的仁慈,因为他们几乎从来没有得到过工作情况的旁证资料。然而,如果可能,治疗师可以征得患者同意访谈患者家属和朋友,以获得对患者的行为和态度更为客观的看法。

 

通过下面的一个例子,我们可以进入妄想患者的内心世界

一位在大律师事务所工作的年轻律师抱怨,其工作相关的人(其他同事、合作者、助手)都讨厌他:他们处处跟他作对,并试图阻挠他在公司里发展。治疗师先默认患者面临的这种情况很可能发生,接着以询问患者这些人的行为动机是什么作为开始,或许可以通过这样一个充满赞扬的提问来让患者放松:“因为你是一个非常认真的人,并且非常了解自己的工作,总能及时的完成工作任务,有没有可能因为这些让你身边的懒家伙不舒服或忌妒你?”,如果回答“有”,则可进一步问:“最后是不是把你撇在一边而他们彼此一起共进午餐?我能明白一个勤劳工作、能干的‘正经’人也不会愿意与轻佻、工作不认真的人一起享受美食”。这里治疗师主要是利用敏锐的直觉勾绘出偏执患者与其同事相处的体验,同时鼓励患者觉得他有一个盟友可以分享他的内心想法,以给其一种正面的支持。

随着患者开始感觉到终于有人理解他,他可能开始愿意暴露自己较软弱的一面。例如,他可能会承认感到孤立和被排斥,人们一般不喜欢他(这可能是真的),他没有“平易近人”易于结交朋友的特点。偏执患者很少有风趣的幽默感,更没有能力来嘲笑自己的缺点,这是因为他们常常感到自己处于“敌对阵营”,所以每一分钟都必须提高警觉。只有那些有安全感,认为他人能够真正的接受和喜欢他的人,才能够嘲笑自己的缺点。

上述表述说明了Akhtar(1990)所指的偏执患者外在人格与内心世界显著不同。从表面上看,这些人可能会显得傲慢、猜忌(与之伴随的是过分警觉),并严格地信奉各种信条。而内心中,根本不愿意进行深层次的思考,那将导致他们多疑和恐惧。偏执患者,如果遇到一个模棱两可的事件,宁愿采取敌对而不是中立或友好的态度,因为他们觉得如果对竞争对手或敌人“友好”,那么自己付出的代价就会太高。由于偏执患者的通情能力减少,他们不能依靠自己的社会阅历进行正确的分析。这使得他们的处境像是在生死攸关的士兵一样,必须先射击后提问。

通过这些观察,来看看前面偏执患者的例子,治疗师需要努力教导患者如何创建一个“自我实现的计划”。通过这种常见于偏执患者的机制,有一些患者的人格特质:过分严肃、缺乏幽默感、态度武断、谨慎,都最终导致患者的同事感到不舒服而不愿意接纳其进入他们的朋友圈,尽管他们在开始工作时对这些患者并无恶意患者虽然可以准确地感受到人们都防备自己,但这其实是因为患者自己的行为或态度所致。

偏执患者的通情和自我反省能力低于正常(往往差距非常大)。治疗师的任务是帮助这些患者在与他人交往中获得领悟力和有益的变化,这将是一件艰巨、持久的,只有不断的努力才能取得成功的任务。因此,当估计有好的结果出现的机会时,也要把治疗师的特征考虑进来。偏执性人格障碍的治疗不能过于乐观,除了需要耐心,还要有灵活的方法,因为偏执患者通常更乐意接受支持疗法而不是精神分析治疗同情。从事精神分析的治疗师要有意跳出他们偏爱的治疗技术,运用他们的心理动力学理解力指导支持治疗,这是一种更合适和更容易被接受的流行治疗方法。

 

偏执患者个体心理治疗中的一些特殊问题

前已提及,治疗偏执患者时要避免与患者正面交锋,这点极为重要。要学会驾驭,可以先暂时认可患者的想法而在随后的治疗中仔细寻找问题的原因。MeiSSner(1996)也提出过类似的观点,他提到偏执患者可以引起治疗师的一些反向移情。因为患者对其他人的观点(当然也包括治疗师在内)往往倾向于好争论和不屑一顾,偏执患者可能激起治疗师的挫折感和易怒,以及产生无能和绝望感。在治疗师的个人生活中,这也可以称为是“正常”或不可避免的反向移情形式(如患者向治疗师扔烟灰缸),就像对“神经质”的反向移情(如患者像野蛮的兄长)。

关于无能和绝望感,偏执患者一直在痛苦地否定,并试图将这些感觉挤出意识,但这些都会通过投射机制混入和替代治疗师的这种感觉,而成为患者自己的感觉。提供这些投射感觉并非提示妄想成分的多少,而是说明适当、可行治疗关系已经建立,治疗师可以通过反向移情反应来帮助患者增强精神整合力,然后建议患者用类似的方法排解这种不舒服的感觉。例如,可以说,“你知道,当你抱怨我是‘最差的治疗师’时,我感觉自己多么无助和无用,我想知道什么样的人能让你有这样的感觉,贬低你,使你觉得一文不值,注意这些对我们都是重要的”。

偏执个体与大多数其他人相比更容易嫉妒?在性伴侣既没有出轨也没有考虑找情人的情况下,嫉妒会被认为是自发的,因而是病理性的。根据WhiteMullen(1989)理论,偏执型人格障碍的患者尤其容易有这种嫉妒。弗洛伊德把第三并且是最深层的嫉妒(低于正常水平和投射性嫉妒,而后者与自己对不诚实的冲动有关)归因于防御,就像在他著名的Schreber案例中,针对压抑同性恋的冲动。病态嫉妒的人是难以共事的,WhiteMulien将认为“有效治疗的先决条件是获得他们的信任,对于那些对攻击敏感而宁愿受限制和情感冷酷的人来说,这不是简单的任务,坚持、时间和治疗师认识到其作用有限,可能是补救的唯一方法”。弗洛伊德强调隐藏的同性恋冲动,是一般偏执障碍,尤其是病态嫉妒的重要动力基础,这种情况也许只占案例很小的比例。相反,治疗师所面对是各种复杂动力的综合,这与弗洛伊德最初的假设有明显不同的色彩。下面是一个源于司法精神病背景的案例:

 

一名30多岁的中年男子因为他扬言要弄到枪,杀死妻子,綁架孩子而入院。虽然他威胁家人,其妻子也寻求了保护,但他在躯体上并没有伤害到家人。在过去的4年中,因为在工作中产生了妄想,确信他在一家大公司里的同事都跟他作对。因为粗鲁和脾气大,结果他先后在三个类似的职位上被解雇。在其第三个孩子诞生后不久,他停止服药并变得暴力倾向增加,使其母亲和其他亲戚很生气,从而将其长期强制住院,在那段时间里,他的妻子和孩子常常躲起来。

案例中该男子核心动力学并不是同性恋倾向被压抑了,而是由于内心深处感到无力维持其家庭,再加上害怕成为一个失败的父亲,担心自己像其父亲虐待他和他的兄弟姐妹一样对待自己的孩子。他谈到自己非常想与自己的孩子团聚,但正如前面Akhtar提到的将其偏执的外部和内心世界进行适当的分离(或分解)。他的行为方式却导致法律介入,把他与家人分开。在四面都是墙壁的医院中,他可以强烈否认任何关于其家庭的复杂的感情,强制住院使得他矛盾心理的消极面已经变得“不起作用”。我们可以对人们的行为进行规范(该规范特别适用于面对偏执患者时),冲突情况中更令人尴尬的情况往往通过行为来避免,通过“违背自己的意愿”来使他们从这种境遇中摆脱。因此,当母亲不堪养育儿童的重负时可能会有自杀企图,而致使她们住入医院或仅剥夺监护权满足她们不希望再承担父母重大责任的愿望。偏执型人格障碍的患者也倾向于以这种方式避免做社会不能接受的选择。这有助于治疗师思考患者的困境,我们可以称之为心理经济学:一个不愉快的情况,他们肆无忌惮地抱怨(如非自愿住院治疗,浪漫关系的破裂)可能置他们于更不能被容忍的境地(如继续过度面对工作或家庭负担和责任;在没有做好充分心理准备时就不得不结婚)。除了真正掌握偏执患者内心隐藏的动力,没人能真正帮助其摆脱这种情感陷阱。

好诉讼又是与偏执者一起工作的一个特别问题。Meissner(1996)在其评论中谈到这个话题,特别注意了威胁起诉治疗师的偏执患者。他建议在这种情况下“通常可以通过小心处理医患关系和合理处理个人隐私和保密性而避免”。然而,偏执型人格障碍的诉讼很少仅限于与治疗师之间的关系。即使形成了很好的医患关系,患者仍可能忙于起诉治疗关系以外的人,通过其情绪改善以及健康不当甚至恶化的方式打击治疗师。诉讼可能会扩大,例如,因为滴水的龙头没有马上修好而控告房东或控告服务员上菜慢等。如果他们的需要没有被立即注意,偏执型人格的人比普通人更容易攻击和感觉被轻视。在容忍他人的缺点和不足方面,在他们字典里好像没有妥协一词。

与诉讼有关的现象,包括不耐受、愤怒和攻击反应等,被称为“路怒(roadmge)”,迄今只有少数针对路怒的流行病学研究,而偏执型人格障碍虽然并没有明确的提及,但可以合理地猜测,偏执型人格患者在面对这些行为时更容易反应过度。

从心理治疗的角度,对没有明确妄想的偏执患者、诉讼狂和易激惹的路怒或者类似攻击行为特征者是有效的,其治疗主要有两个目标:第一,帮助这些患者对遇到的麻烦采取更现实的观点,这些麻烦他们通常认为是过分的针对自己,且过分担心它们的威胁远远超越了现实;第二,帮助这些偏执患者理解采取宽容态度和适当妥协所带来的好处。

 

认知行为疗法

对偏执患者有效的认知行为疗法指南已由BeckFreeman(1990)出版。他们提请大家注意,偏执型人格障碍可能与其他人格障碍相互混合,如偏执-自恋,偏执-反社会,偏执-强迫等。他们还强调偏执患者的过度警觉和防御(以及过分谨慎)如何源于患者认为这些机制对他(或她)的人身安全是至关重要的信念。治疗师越是能够帮助患者应对这种激发防御的关键情景,患者越是容易最终放松戒备,从而减少面对这些情况时的恐惧。作者进一步介绍了一个关于偏执患者与他的认知行为治疗师之间的对话例子。例如,在第一次治疗时,当患者提到他总是期待最坏的人时,治疗师如何灵活的进人患者的心理世界,说:“毕竟,你怎么知道信任我是否安全?人们告诉我,我看起来很诚实,但这到底能证明什么呢?没有一点信任是很难获得帮助的,但也不能说信任是安全的。这听起来怎么样”?患者回答说:“你说的也许是对的”。

干预那些诚实和谦逊的患者,主要是使偏执患者感到放心,从而进一步建立较好的合作治疗关系。这种做法是基于意识到偏执患者对外在世界的典型假设(如“人们是不能信任的”,“人们是不能利用的”),然后将这些假设暴露,最终转化,从而使新的更为现实的假设起作用。总而言之,实际上是形成新的、更加容易适应的思维习惯。

 

团体治疗

因为偏执型人格障碍患者过于敏感、通情指数低和易误解他人动机,他们通常在集体治疗中会非常不舒服。他们的反应有时会疏远其他成员,而产生前面提到的那样自我实现预言,其结果是治疗小组的其他成员都来反对该偏执患者。举个例子,在一个治疗团体中,一个偏执患者告诉别人他的妻子流产后,他和他的妻子如何把胎儿放置在一个装满甲醛的罐子中,然后得意地放在客厅壁炉架上。其他7名成员听说后立刻表现出无趣和厌恶。患者不能理解为什么所有组员都有如此反应。他无法自嘲这种明显背离社会规范的行为,而只是觉得其他人取笑他,于是突然退出治疗小组。这种事情是令人恼火的,这使得团体治疗对于偏执患者非常危险并且难以产生效果。

 

药物治疗

精神药物治疗对偏执型人格障碍效果较差,且在治疗中起的作用也很小。小剂量的抗精神病药物(如1~2mg/d的利培酮或氟哌啶醇),有时可以减轻偏执患者伴随的焦虑症状。由于偏执患者总是需要警惕自己周围环境中所发生的事情,通常不愿意服用这些药物(实际上是任何药物)。与此相反,在司法情况下,法院可能会下指令给予好斗和妄想性偏执患者“不喜欢的药物”。在比较理想的情况下,某些人格的偏执性可能暂时完全消失,使患者变得冷静、理智、合作。

然而,在这些成功的案例中,偏执信念的作用可能大部分作为精神疾病的易感素质,这样随着精神病症状的消失,这些妄想观念也减少了。如果偏执深深植入到了其人格当中,与任何精神病易感性无关,就很难指望抗精神病药对这些患者有效。人们不能希望抗精神病药物在任何情况下都是有效的,尤其是当偏执趋势已经深深扎根于人格,与任何精神病都无关,如种族或宗教偏见的人、慢性病态嫉妒等情况。

目前仍缺乏对照研究,Maier等人(1999年)提到,只有基于临床经验数据说明小剂量抗精神病药在某些偏执患者中可能有助于减少精神病样症状。在用哌咪清(pimozide)治疗的40例患者中,有25例的焦虑和“妄想状态”改善。同样,Ungvari也报道了采用相同的药物成功地治疗了“易怒-诉讼”妄想障碍。

 

分裂样和分裂型人格障碍

分裂样和分裂型人格障碍目前被认为是不同的类别。在1980DSM-III(美国精神病协会1980)前,如Gabbard(1994)所提到的这两个概念的具体分类合并在“分裂样”异常中,被理解为分裂症的早期表现。分裂样人格障碍的原型特征冷淡,带来了概念上另一个重要的问题,即真正的冷淡(完全缺乏与他人建立关系的兴趣)和羞怯(抑制依恋形成,超出被排斥和或亲近的恐惧)间的概念区别。在这两极之间的连续谱中,哪一点是“分裂样”的终点,哪个点是“回避”的起点?如果某人将分裂样理解为渴望亲近,而用表面的冷淡和淡漠掩盖对亲近的极大恐惧,这种估计就会非常困难。根据这一观点,分裂样适应是更严重的异常,回避适应是轻度的异常。而真实情况可能是介于这两者之间:那些自愿接受病态心理的分裂样人格障碍患者可能是那些渴望更接近表面的亲近和更能够形成较好医患关系的患者。那些不愿意接受治疗和受到家庭压力而接受治疗(分裂样患者常见的情况)的患者更不容易接受心理治疗。在连续谱另一远端是分裂样患者在隐居般孤独中感到很自在。他们孤独时没有感到不自在,事实上他们还渴求这样,而不愿意治疗。有个极端的例子,TedKaCZynski1998年的审判中被诊断为“偏执型精神分裂症”,但他的人格包含有明显的分裂样(和偏执)特征,包括不愿意与其他人交往。目前没有流行病学数据告诉我们这个连续谱的不同片段有多大。

在人格障碍领域,出于督导目的,讨论治疗就好像是讨论人格障碍表现出的原型例子一样容易。然而,就我们所知偏执型人格障碍、分裂样和分裂型人格障碍最好理解为其临床表现的主要倾向,且他们对治疗的反应受到其共存特质的影响,这些特质很多属于DSM的其他诊断类别。伴强迫症的分裂样患者和分裂样精神病态者之间有明显的不同,前者的社会功能可以达到一个高水平的数学教授,而差不多一半的连环杀手可以诊断为后者。相反,典型的精神病态患者会表现出口若悬河和外表吸引人,从而形成了他们的部分特征,显得特别出众和有社交能力,而分裂样精神病态者不论是否表现出吸引人,会继续成为连环杀手和社会隔离。

任何分裂样患者“天生缺陷”(表现为冷淡)和“冲突”(我想与他人亲近,但我害怕被拒绝)之间的平衡提示了治疗的主要方向。内心冲突程度越大,临床表现越像回避型人格障碍,就越适合心理动力学治疗方法,且效果也会越好。相反,关键缺陷因素越多(通情能力差、思维贫乏、对社会交往缺乏兴趣等),就要更多使用支持疗法,包括教育干预。

根据个体的特征和伴随的其他人格障碍特征,对分裂样和分裂型人格障碍可以单用或合并采取多种方法,包括个体、团体、家庭的心理治疗和精神药物治疗。

 

个体心理治疗

动力学治疗

分裂样人格障碍者制造的不舒服与其情绪亲密度有关,因此要限制治疗次数,不能超过每周1~2次。一些分裂型人格障碍者可以通过较多的访谈次数达到较好的效果,部分是由于他们可能有抑郁的特征,这有利于通过较多的治疗会议来使其症状缓和和进行较好的督导。除非混合的偏执特征较为明显,有些甚至能够进行每周三次的精神分析治疗。合并有明显偏执特征的每周治疗次数要减少。

帮助分裂型人格障碍患者比帮助分裂样人格障碍的患者,更容易实现获得更稳定和舒适人际关系的目标。对分裂样患者,更合理的目标是通过提高其参与可以单独进行的活动(如游泳)和爱好,学习乐器或参加文化活动等,以帮助其单独生活得更有意义。

有报道,给予分裂样人格障碍动力学治疗效果会较好,如Gabbard(1994)提示这些研究中的患者在连续的疾病谱中,可能更接近于回避而不是冷淡。对这组患者进行动力学治疗的其他必备条件是,有较高的动机和一定程度的精神意志,有较强的自我意识;有在精神分析中能进行潜意识、梦和类似资料分析的能力;有感受到他们自己和他人情绪的能力,BatemanFonagy(2004)在反射功能一节中着重强调了这一点。

至于开放性因素,分裂型患者比分裂样患者要多,开放性的分裂型患者常表现为不寻常见或非常规的幻想和观念,这可以作为该类障碍的标志:怪僻。偏执型人格的患者很少表现出反射功能或开放性方式,从而限制了他们对心理动力学治疗的接受能力(轻度的患者除外)。

 

支持性心理治疗

对大多数分裂样和分裂型人格障碍,支持干预是有效的,对多数人来说,这种干预常作为主要的治疗手段。支持性心理治疗依赖以下措施:认真的倾听、忠告、劝告、人际关系和职业培训、解决问题和社会技能训练。患者治疗较规律和依从性好,可能会使得各种关系改善,而首先改善的是治疗师和患者的关系,如果进展顺利,也会扩展到治疗以外的其他人。解决问题技能训练包括角色扮演,如治疗师可以扮演一个求职面试的人。分裂样或分裂型患者常有一些不符合社会常规的穿着打扮,有些治疗师可能要进一步帮助这些患者求职时选择合适的穿着。

对分裂样和分裂型患者的心理治疗要慢慢进行。要避免急躁和过度希望快速改变;期望值需要根据患者的能力和愿望进行调整。

治疗师要尊重这两种人格障碍患者通常所需要保持的情感距离。对许多令人尴尬的话题可能会要保密很长一段时间,甚至永远,尤其是患者内心世界那些奇怪的性幻想、攻击性幻想或主宰内心生活的记忆。一个过分热心的治疗师只有与那些恐惧或被疏远的患者一起时才能取得成功。如果这些资料被过早的公开,这些患者会变得非常的敏感和易于感到羞愧。举个例子,一个分裂样且有偏执共病的人开始接受一个治疗师的治疗,该治疗师迫使他探讨其内心深处同性恋倾向的羞愧,追问他9岁时被他父亲鸡奸的痛苦经历。当一名男教授在研究生院对患者提出同性要求时,这就出现了危机,那时他不能自我调节,从而终止了学业。过快的将患者暴露于这些冲突中将导致患者进一步的自我调节失败,从而可能被迫短暂住院治疗和更换治疗师。第二个治疗师将重点放在帮助患者得到与其能力相当的工作,帮助患者获得参加音乐会或其他文化活动的乐趣,而患者一直否定自我,好像是他“不值得”。一旦这个人有能力进行富有挑战性的工作,并返回研究生院,他将不再认为自己是一个“可怜的输家”,并能够相对容易地面对他早年可怕的遭遇以及对自己性取向的冲突。这种进步需要至少进行三年的每周两次治疗才能达到。

 

认知行为治疗

BeckFVeemaii(1990)推荐大纲中提出了指导和理解分裂样和分裂型患者态度和行为的基本假设或“内部脚本(innerscript)”。一旦这种模式被提出来,紧随着就会有一系列直接针对和改善这些不良行为假设的临床对策和技术,这可能包括自我矛盾和传导性自我挫败行为。最终的目标是,通过以更积极向上的假设代替老的假设,使患者生活得更舒适和满意。

根据BeckFreeman(1990)的观点,分裂样人格障碍的特征性假设包括:“没有其他人,生活就不会这么复杂”;“我不能适应社会”;“对我来说保持距离和保持低调是有好处的”。对于分裂型的患者,他们常假定“我感觉自己是一个处在可怕环境里的外来者”;“事情不是偶然发生的”;“人与人的关系是危险的”。认识到这些患者典型的假设和特征对治疗师会有帮助,不管他们的训练和方法如何,都能对人格障碍做出正确的诊断,从而査明哪一个是治疗课程所追求的最相关目标。这些特征不论哪一个都会导致患者严重的痛苦,也容易被其他人注意到,都值得治疗师给予最多的关注和努力。例如,对待分裂样的患者,治疗师可能想要鼓励患者参加一个社会工作,较好的是与那些有共同特征的人在一起(这样就很少受到恐吓)。BeckFreeman建议让分裂样患者对异常思想进行记录(像家庭作业的形式),记录下他(或她)的主要假设和典型的负性想法,所有这些都是下次治疗的素材。

 

这两类人格障碍患者面临的一个问题是,他们与熟人、同事和商店人员很难单独聊天和相互开玩笑。这种困难是导致他们被别人认为“古板”的主要原因。他们的横向思维(也就是将一种情况下得到的教训推广到日常生活中的其他情况)也很困难。例如,一个分裂型的患者习惯在候诊室大口吃苹果,然后将剩下的苹果核扔在桌子上,从而使下一个患者非常不愉快,一旦这种习惯被别人指出,她就会在候诊的时候改吃香蕉了,然后将香蕉皮留在了桌子上。当别人再次给她指出时,她会抗议说“你并没有说任何香蕉的事情!”一般的人能够很快、机智的接受教训,并能本能地将这些教训(没有进行深入的思考)运用于生活中成千上万的这种类似情况。然而,一些分裂型患者,如果要给他们教育的话,好像是所有的300种常见的水果和蔬菜都要教一遍。这种现象也解释为什么需要治疗师充当分裂型患者外在的自我,这常常要花费数年时间,轻轻而持续地将他们从易于脱离社会的倾向,推回合适的社会轨道。这种对外在自我的需要通常会使治疗师有必要使用折衷的方法,依据患者人际问题的转变性质,联合动力学治疗、行为治疗和支持干预。

 

团体治疗

对多数分裂样和分裂型患者,虽然他们能勉强参加团体治疗,但对他人的恐惧和不信任常使这种治疗可能没什么作用,特别是当小组中相当多的其他成员对社会交往较熟悉时。在患者加入到治疗小组前,常常需要治疗师给患者进行一些一对一的预备工作以作为治疗的前奏。这会使治疗师有机会倾听患者特定的焦虑,而且如有可能,提前减少其焦虑。

在理想的情况下,治疗小组可以作为一个熔炉来熔化患者的负性假设(“人们不喜欢我”;“没有人像我这样有古怪的和令人尴尬的幻想”)从而形成对自我更现实的认识。这就像带有警告的说,如Gabbard(1994)LeSZCZ(1989)所指出的和前面提到的偏执患者把胎儿放在罐子里一样,这些分裂样和分裂型患者会在小组里表现出比计划要处理的更多的古怪想法和排斥习惯。PiperOgrodniczuk(2005)认为这种观察是次要的,他们认为只要患者的特质不是太古怪和与其他患者相处没有太大困难,团体治疗对“增加社会技能”是特别有用的。

 

家庭治疗

与部分精神分裂症患者引起的家庭问题一样,年轻的分裂样和分裂型患者常常使家庭气氛紧张。父母也许会保持不现实的高期望(在一些案例由于儿童智力早熟;或其早年儿童期看起来正常),没有考虑到在青少年时期开始的慢'性情绪障碍所造成的残疾。

 

案例

一个20岁的分裂型患者尽管有较高的智商但不得不从大学中途退学,这是因为他承受着社会环境中的巨大痛苦,伴随着牵连观念和纠缠于各种数字的“隐含意思”中。回到家后,又受到了他父亲的不耐心和蔑视的对待,他父亲认为他变坏了、变懒了。并敦促他儿子在他的店里帮他打理生意,但患者不能完成给他分配的任务。经家庭环境的再次作用,患者整天沉溺于网絡棒球游戏,通过幻想中的球队和分数,在网上与很远城市的人交朋友。这进一步激怒了他的父亲,随着冲突的增加,患者就开始出现自杀的想法。这时候患者开始接受治疗,治疗师设置了几次患者与父母间的联合治疗。把患者人格障碍的性质和慢性化进展对父母进行解释,他们逐渐更容易的接受儿子的现状,停止给他施加压力、不让他去做超过他能力之外的事情。现在患者可以自由地支配自己,在后面的3年中他完成了大学学业。通过小剂量的抗精神病药,他的社会焦虑明显减少。在21年后随访时,他移居到了别的国家,结了婚,一边开书店,一边做些宗教方面的研究。

 

无论是把家庭作为一个整体还是只针对患者的父母,分裂样和分裂型患者家庭治疗的目标都是帮助教育其父母降低对子女的期望值。这反过来也降低患者家庭的急躁和不耐受性。

 

药物治疗

临床表现越“纯的”(意味着主要是冷淡)分裂样人格障碍,用于治疗的各种精神药物所治疗的靶症状就会越少。相反,分裂型患者可以表现出高水平的焦虑,小剂量的抗焦虑药或抗精神病药可能有效。在一项关于边缘型和分裂型人格障碍共病的研究中,Mark-ovitz(1991)发现SSRI类药物(氟西汀)效果较好。令人惊讶的是,观察到效果最好的是那些分裂型人格障碍超过边缘型人格的亚群。目前一般不用老一代的抗精神病药(氟哌啶醇、替沃噻吨等),而是采用新型抗精神病药如利培酮、齐拉西酮等。社会功能较好的分裂型患者,虽然可能有些古怪的言语,但没有短暂的精神病发作倾向,这些根本不必使用药物治疗。那些有突出偏执特质的人可能会拒绝治疗,这是因为设想疾病作用的特殊观念,或是由于偏执患者发现烦扰警觉增髙的干扰。

 

要评估治疗的效果需要长期(最佳)前瞻性、随机对照研究。由于对进入和正在接受治疗的偏执型、分裂样和分裂型人格障碍患者资料的缺乏,这些研究很难实现。至少在分裂型人格障碍方面,令人鼓舞的是早期回顾性研究显示对大多数患者可以期待出现好的疗效。

 


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