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静雅心理咨询中心的博客

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DSM-5里自闭症的诊断及其影响  

2015-04-03 01:52:48|  分类: 心灵空间 |  标签: |举报 |字号 订阅

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DSM-5里自闭症的诊断及其影响

DSM-5里自闭症的诊断及其影响 - 静雅 - 静雅心理咨询中心的博客

 自闭症的诊断要靠病史和病人的精神状熊检查(观察和面谈)缺乏特定的身体或任何检查的指标,若碰到病史资料不足或不正确,而精神状熊检查又不能得到正确和明确的症状资料时,诊断者的心证会决定其是否符合诊断。对诊断者来说,尤其有些短时间未收集完整病史和精神状熊检查就下诊断的医师和心理师,只靠部份资料就下亚斯柏格症或PDDNOS的诊断,现在必须用四十分钟以上的时间才能下诊断或排除诊断,十分不利。

70年前(1943年)肯纳(Leo Kanner)以英文发表情感接触的自闭障碍一文,报告83女共11例儿童,他们不满2岁即发病,呈现下列5项行为特征:1.极端敏乏和他人的情感接触;2.对日常生活或活动或环境强烈地要求同一性;3.对某些物品有特殊偏好,且以极佳的精细动作操弄这些物品;4.没有语言,或虽有语言,但其语言似乎不是用来人际沟通;5.呈现聪明沉思的外貌,保留良好诏知潜能,有语言者以极佳记忆力表现,未具语言者,常在操作测验表现其潜能。

 

  他也描述这些儿童的父母特质,但未将之列入诊断特征。这个疾病就被称为幼儿自闭症乳儿自闭症儿童自闭症自闭症。会加上幼儿、乳儿、儿童等形容词,是肯纳的朝告指出,羞些儿童大多在婴幼儿期发病,但这些儿童常到少年、成年仍存障碍,因此近20年来都只称自闭症。此症在中围译为孤独症。被视为广义的自闭症的亚斯柏格症

 

  亚斯柏格(Hans Asperger,台湾精神医学会译为艾斯伯格)于1944年以德文发表4例男童,其行为表现和肯纳的11倒个案雷同,称为自闭性性格违常( autisticpsychopathy)”,他看过将近200个这类儿童,这些儿童不理人的个性持续很久,也常可在其家人看到类似的性格,故以性格违常命名。

 

  他特别描述自闭的智能和一般儿童不同,以及自我中心的语言和人际沟通造成最大的社会障碍。他强调教育是帮助羞些孩子最重要的方法。到1979年的论文,他才说早期语言发展正常,先会讲话才会走路,是和肯纳自闭症的先会走路后会讲话最大的不同。这个症候群被称为亚(艾)斯柏格症。终其一生,亚斯柏格不曾为此症订定诊断准则,这也为后来带来诊断不一致和扩大诊断范围的麻烦。

 

  亚氏的论文以德文发表,只有少数欧洲学者知道,一直到1980年代,经由Wing等人的英文论文,及1991Frith将亚氏论文译为英文,并与肯纳自闭症比较,和相关论文集结成册出版,才得到全世界的注意,并于1990年代将之纳人世界卫生组织ICD-10和美围精神医学会DSM-IV的广义自闭症或广泛发展障碍症的亚型。是自闭症?是亚斯柏格症?

 

  肯纳所列出的自闭症特征,后来将2岁扩充到3岁前发病;将良好认知酒能扩充到包括智能不足,并将自闭症的行为特征综合成人际互动质的障碍、沟通的质的障碍和反覆常同的行为和荻窄的兴趣等三大特征。

 

  而1992公告的ICD-101994公告的DSM-IV都采用这三大特徽,每一特征列出4个行为准则,若人际互动至少符合2项准则,沟通和反覆常同行为至少各有1项符合,且全部12项准则中台计至少符合6项,就可以诊断自闭症或儿童自闭症。

 

  若末能符合前项自闭症诊断原则,但人际互动障碍明显(至少符合2项),且反覆常同的行为和兴趣至少有1项,而3岁前语言沟通发展没有迟缓、认知发展和自理能力没有明显障碍,就可以诊断为亚斯柏格症。

 

  若3岁之后才症状明显,或三大特征的各别和全部症状数未达自闭症诊断的条件,则称为非典型自闭症(ICD-10),或称为其他广泛发展障碍症(PDDNOS,包含非曲型自闭症,DSM-IV)

 

  另外有雷特症( Rett`sDisorder)和儿童期崩解症(Disintegrative Disorder)则是基因或脑部疾病导致出现部份自闭症行为的亚型。

 

  由上段所述己使用约20年的ICD-10DSM-IV诊断准则可知:自闭症的诊断准则十分清楚,而亚斯柏格症和PDDNOS的诊断准则较自闭症松(12项准则只要3项或更少即可诊断)、症状数较少或较轻,实际使用时诊断准则欠清楚,即此类诊断其严重程度从典型自闭症逐渐过渡到一般人的程度。

 

  而此类疾病的诊断要靠病史和病人的精神状熊检查(观察和面谈)缺乏特定的身体或任何检查的指标,若碰到病史资料不足或不正确,而精神状熊检查又不能得到正确和明确的症状资料时,诊断者的心证会决定其是否符合诊断。

 

  最新的诊断准则出炉了! 2012年发表的一个美国12个医学中心参与的研究,发现羞些医学中心里有经验的诊断者,对一群相似症状且严重度相似的儿童,以相同的方法收集资料给予诊断,结果在自闭症的诊断一致度很高,但亚斯柏格症和PDDNOS的诊断一致度不高,这是由于这些中心虽然收集相同的资料,但是作诊断时所采用的资料并不一致所造成的。

 

  此外,其他研究自闭症和亚斯柏格症异同的报告,发现二者没有质的差异,只有和智能/语言能力相关的量的差异。这些资料使得部份研究者认为,实证资料不能支持自闭症次分类的可靠性,而主张以自闭症类疾患(autism spectrum disorder. ASD)”来称呼这一类从轻到重的疾病。

 

  疾病诊断的价值,在于要对疾病与其他疾病的比较、病因、治疗、预后等的效能。可是依DSM-IV诊断的PDD上述3个亚型,却没有这些效能。譬如,在诊断上,PDD和注意力缺陷过动症及精神分裂症,在注意力等症状上有重叠之处,甚至在甚因也有重叠,因此以症状为诊断基础时,要列哪些症状?要符合多少症状才可以诊断?都要有实证基础。

 

  经过诊断命名小组多次讨论,且经过临床资料的验证,以及和利益相关者的反应之后,20135月美国精神医学会在延迟一年后终于公告了新的诊断准则——DSM-5。其自闭症类疾患ASD的诊断准则如表一。而世界卫生组织相对雁的ICD-11也已在最后讨论阶殷。新的诊断准则可能滋生新事端将DSM-5ASDDSM-IVPDD的差异及其影响简要说明如下:

 

   一、病名取消沿用了33年的广泛发展障碍症PDD而回归自闭症,称为自闭症类疾患,简称ASD。其分类代号为代表白闭症的299.00ICD10F84.0。而原来代表亚斯柏格症的299.8PDDNOSF84.1都消失了。也就是要符合ASD诊断准则的亚斯柏格症和PDDNOS才能放进诊断,不符合的就不能诊断了。

 

 二、诊断准则由原来的人际互动障碍、沟通障碍、狭窄反覆的行为和兴趣3大类,改为社会沟通和社会互动(A)及狭窄反覆固定的行为和兴趣(B)2大类。取消沟通发展迟缓这一大类,将原来语言对答语意使用的困难,及非口语沟通的缺陷,改列到A1A2。将怪异的仿说和固定的表达方式等改列到B1B2,强烈狡窄固定的话题,也可列B3

 

 三、社会沟通和社会互动障碍的诊断条件此DSM-IVICD10严格了,要表一(见P.8)之A3项都符合,以前只要社会互动质的障碍4项符合2项即可。细看A3项内容,原来的4项都整合到现在的3项里,还要包括原来的部份沟通的质的障碍。而B的部份,4项要2项,也是此原来4项至少要1项,要严格。但B4将原来对物的一部份的兴趣,扩大到近年来重新受到重视,并有实证研究成果支持的知觉障碍症状。羞个诊断准则严格化,研究发现,依DSM-IV诊断的病人,原来诊断自闭症者90%以上可符合DSM-5ASD诊断,但亚斯柏格症和PDDNOS,可符合ASD诊断的只有25%75%,甚至更低。这受到极多抗议,因此在五月公告的版本,在AB都加现在或病史上呈现,并在注中说明已经依DSM-IV诊断准则确诊的自闭症、亚斯柏格症、和PDDNOS”都应给ASD的新诊断,表示新诊断不究既往。

 

  四、对DSM-5ASD诊断新准则最满意的是寻找病因和脑神经病理的研究者,他们相信比较明确定义的病人样本,有助于基因、神经影像等的研究突破。

 

  五、最不满意的则是一部份诊断者和病人及其家属。对诊断者来说,尤其有些短时间未收集完整病史和精神状熊检查就下诊断的医师和心理师,只靠部份资料就下亚斯柏格症或PDDNOS的诊断,现在必须用四十分钟以上的时间才能下诊断或排除诊断,十分不利。对部份亚斯柏格症或PDDNOS的病人和家属,不符合新ASD诊断准则而失去诊断,可能因而失去特殊教育及/或身心障碍福利的服务。这是很严重的事情,因此像上述三的后段所述,美围精神医学会最后有所妥协而放宽诊断准则,将病史过去呈现的症状也包括在内。后者会不会有不好的影响,像PDDNOS开了扩大诊断的门?有待观察。还有,未来绍有符合原来的PDDNOS或亚斯柏格症,却不符合ASD的新个案而得不到服务的案子,恐怕还有得吵的呢!

 

  六、DSM-5出现了一个新诊断社会(语用)沟通障碍(Social (Pragmatic) Communication Disorder”,其诊断准则如表二。它A所列的4项特征,常在部份亚斯柏格症、高功能自闭症、非典型自闭症可以看到,只要有这4项症状,而没有ASD狡窄反覆同一性的行为或兴趣,就可以诊断。但要4项语言沟通症状都符合,可能也无法包括所有不符合ASD的亚斯柏格症和非典型自闭症病人。

 

  七、DSM-5ASO诊断若在台湾施行可能有什么影响?在特殊教育方面,特敦法的语障会包括新的社会(语用)沟通障碍吗?笔者认为,若能扩大解释,则可以规画提供特教服务。对早期疗育和医疗方面的服务,应该影响不大。因为六岁前只要任何发展迟缓,都可以申请健保支付检查、早期疗育和复健医疗。可能的影响有二:部份不符ASD诊断的PDDNOS和亚斯柏格症,就不能开重大伤病卡、满3岁要付部份负担健保费;以及六岁前只有1类发展障碍者,就不能开身心障碍手册,六岁以上症状较轻者也可能未达开立标准。至于新增加的社会(语用)沟通障碍,只要够严重,也雁该可以开立身心障碍手册吧。然而,台湾的健保和身心障碍鉴定ICF的诊断码,目前仍然使用ICD-9CM,才刚要施行ICD-10,即将出版的ICD-11不知那年才会实施,何况ICD-11是否和DSM-5会采用一致的诊断准则和分类也不知道,因此我们就先观察吧,但至少研兜要跟得上潮流才行。

 

  以上谨列出部份影响,供有兴趣者参考。

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